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慢性肾脏病的临床治疗迎来重大突破
2型糖尿病（T2DM）与慢性肾脏病（CKD）的共病状态已成为全球公共卫生的重大挑战。流行病学数据显示，我国约40%的T2DM患者合并CKD，其中20-40%将进展至终末期肾病（ESRD），医疗负担沉重[1]。传统降糖药物虽能控制血糖，但对肾脏保护作用有限[2]。
2025年7月18日，基于里程碑式FLOW研究结果，国家药品监督管理局（NMPA）正式批准了司美格鲁肽新增慢性肾脏病（CKD）适应症，成为国内目前首个且唯一用于T2DM合并CKD患者的胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA），填补了糖尿病肾病管理的空白。从沉重的疾病负担到突破性治疗，司美格鲁肽如何改写糖尿病肾病的治疗规则？本文将从三大关键维度揭示其独特价值。
T2DM合并CKD已成临床严峻挑战
糖尿病肾病已成为ESRD的首要病因，我国透析患者中糖尿病肾病占比从2000年的12%飙升至2022年的38%[1]。这种共病状态带来三重威胁：首先，肾功能进行性恶化，研究显示糖尿病肾病患者eGFR年下降率可达3-5mL/min/1.73m2，显著快于非糖尿病CKD[3]；其次，心血管风险倍增，当eGFR<60mL/min/1.73m2时，心源性猝死风险增加5-10倍[4]；第三，经济负担沉重，终末期糖尿病肾病患者年均医疗是普通糖尿病患者的8倍[5]。
现有治疗体系存在明显局限：肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂虽为基石，但单药治疗仅能延缓而非阻止疾病进展[2]；钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）虽带来突破，但在晚期CKD（eGFR<30）中疗效受限[6]；值得注意的是，非奈利酮作为新型非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（MRA），虽在FIDELIO-DKD研究中显示可降低尿蛋白与肌酐比值（UACR）并延缓eGFR下降[7]，但其心血管保护效应较GLP-1RA仍有差距（心血管死亡风险降低仅14% vs 司美格鲁肽的29%）[8-9]。这种治疗缺口凸显了对新型肾脏保护药物的迫切需求[10]。
在此背景下，司美格鲁肽作为一种新型GLP-1受体激动剂，凭借其独特的多靶点作用机制，为2型糖尿病合并慢性肾脏病患者提供了全新的治疗选择。截至目前，司美格鲁肽获批的适应症有：
成人2型糖尿病患者的血糖控制：适用于在饮食控制和运动基础上，接受二甲双胍和/或磺脲类药物治疗血糖仍控制不佳的患者；
心血管保护：可降低伴有心血管疾病的2型糖尿病患者的主要心血管不良事件（包括心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中）风险；
肾脏保护：用于降低伴有慢性肾脏病的2型糖尿病患者的eGFR持续下降、终末期肾病及心血管死亡风险。
司美格鲁肽在慢性肾脏病领域的获批具有里程碑意义。FLOW研究进一步验证了其在肾脏保护方面的疗效，在标准治疗基础上加用司美格鲁肽可使肾脏复合终点风险降低24%，且独特的是其疗效可延续至eGFR 15mL/min/1.73m2的晚期患者，为临床提供了全新选择[9]。
FLOW研究的突破性发现与临床启示
FLOW研究作为全球首个针对GLP-1RA的肾脏结局试验，在设计上具有里程碑式的意义。这项国际多中心、随机、双盲、安慰剂对照的临床试验共纳入了3,533例2型糖尿病合并慢性肾脏病（eGFR 25-75mL/min/1.73m2）患者，扩展了传统GLP-1RA试验，的肾功能准入范围，其中实验组（司美格鲁肽组）1,767例，对照组（安慰剂组）1,766例[9、11]（图1）。研究采用硬终点设计，包括终末期肾病（ESRD）、eGFR持续下降≥50%、肾脏或心血管死亡等复合终点指标，中位随访时间长达3.4年[9]。值得注意的是，研究允许15%的受试者同时接受SGLT2i治疗，这使得研究结果更具临床实用价值，其核心结果包括[9]：
图1：FLOW研究设计
肾脏保护作用：司美格鲁肽组在主要复合终点事件上表现出24%的显著降低（P=0.0003），相当于每治疗21例患者3年就可预防1例终末期肾病事件（图2）[9]。在肾功能保护方面，司美格鲁肽将eGFR年下降率从3.36mL/min/1.73m2减缓至2.19mL/min/1.73m2，年变化率为1.16ml/min/1.73m2，即可降低eGFR下降速度（图3）[9]。在104周时，安慰剂组和司美格鲁肽组的UACR分别降低12%和40%（图3）[9]。
图2：FLOW研究中肾脏符合事件终点
图3：FLOW研究中eGFR总斜率以及UACR的变化
生存获益：司美格鲁肽治疗组表现出生存获益，全因死亡风险降低20%（HR 0.80，95%CI 0.71-0.90）[9]（图4），即每治疗39例患者3年可预防1例死亡事件。
图4：FLOW研究中全因死亡率的变化
心血管保护效应：除生存获益外，治疗组主要不良心血管事件（MACE）风险降低18%（HR 0.82，95%CI 0.74-0.91），这一保护作用在3年随访期间持续显现（图5）[9]。
图5：FLOW研究中MACE的变化
安全性特征：严重不良事件发生率低于安慰剂组，总体安全性良好[9]。
这些发现使司美格鲁肽成为目前少数具有完整CKM（心血管-肾脏-代谢）保护证据的降糖药，其证据链覆盖从早期糖尿病肾病到ESRD前的全疾病谱。
图6：司美格鲁肽在CKM 0-4期的相关研究
临床实践：指南更新与个体化治疗策略
基于FLOW研究的突破性证据，2024年全球三大糖尿病指南均进行了重要更新：
中国糖尿病防治指南（CDS）将司美格鲁肽与SGLT2i并列推荐为2型糖尿病合并慢性肾脏病的首选药物，特别指出其对UACR 100~5000mg/g患者的保护作用，包括延缓肾病进展、降低肾脏复合终点事件及心血管死亡风险[12]。
美国糖尿病协会（ADA）则指出对于患有2型糖尿病和CKD的患者，建议使用GLP-1RA，以减少心血管风险和CKD进展，推荐等级为A[13]。
改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南推荐GLP-1RA可优先用于合并肥胖、2型糖尿病的慢性肾病患者，有目的地促进减重[14]。
作为目前少数具有完整心血管-肾脏-代谢（CKM）保护证据的降糖药物，司美格鲁肽建立了覆盖从早期糖尿病肾病到终末期肾病前的全疾病谱证据链。其临床证据不仅体现在肾脏保护方面，还全面覆盖了冠心病、卒中、外周动脉疾病和心力衰竭等多个重要领域。FLOW研究中的心衰相关数据特别值得关注，显示司美格鲁肽能显著降低心衰住院风险，这进一步丰富了其心血管保护的内涵[8]。
结语
司美格鲁肽的获批标志着糖尿病肾病治疗进入“心肾共护”的新时代。从机制研究到临床实践，它突破了传统降糖药的局限，为CKD患者提供了从代谢调控到器官保护的全新治疗维度。随着指南推荐的落地和临床经验的积累，司美格鲁肽有望重塑T2DM合并CKD的治疗格局，实现从单纯血糖控制到多器官保护的转变。
参考文献：
[1]Lv N, et al. Front Endocrinol (Lausanne). 2024 Dec 11;15:1451758.[2]Brenner BM, et al. N Engl J Med. 2001;345(12):861-9.[3]Alicic RZ, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2017;12(12):2032-2045.[4]Afkarian M, et al. J Am Soc Nephrol. 2013;24(2):302-308.[5]Liu X, Zhang L, Chen W. Front Public Health. 2023 Apr 18;11:1062903.[6]Heerspink HJL, et al. N Engl J Med. 2020;383(15):1436-46.[7]Bakris GL, Agarwal R, Anker SD, et al. N Engl J Med. 2020;383(23):2219-2229.[8]Pitt B, Filippatos G, Agarwal R, et al. N Engl J Med. 2021;385(24):2252-2263.[9]Perkovic V, et al. N Engl J Med. 2024 Jul 11;391(2):109-121.[10]Zoungas S, et al. N Engl J Med. 2010;363(15):1410-8.[11]Rossing P et al. Nephrol Dial Transplant. 2023 Aug 31;38(9):2041-2051[12]中华医学会糖尿病学分会. 中华糖尿病杂志. 2025;17(1):16-139.[13]American Diabetes Association.Diabetes Care. 2024;47(suppl 1):S1-S321. doi:10.2337/dc24-SINT.[14]KDIGO Diabetes Work Group. Kidney Int. 2024;105(2)(suppl):S1-S127.
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